既往症可保可赔倒逼行业制定商保目录和开展疾病管理

　　伴随着新浪财经2022全国惠民保评选活动的有序推进，社会各界反响强烈，各方纷纷反馈积极意见建议鉴于此，新浪财经特发起2022惠民保大讨论，与业内专家及从业者一起共通探讨惠民保未来的发展之路您也可以通过微博话题#惠民保大讨论#，邮箱投稿等方式参与讨论

站在风口上的惠民保，引来保险巨头纷纷入局，局内人如何看待惠民保，如何解读它所代表的健康险新纪元如何面对未来的挑战和机遇业内人士冯鹏程从行业实践角度给出了有价值的思考和建议

商业健康保险在十四五期间可以承担哪些角色。

1，做基本医保经办的参与者中国实行的是社会医疗保险制度，而非国家医疗保险制度，所以从这个逻辑来看，我们的社会医疗保险应该鼓励社会办，鼓励更多社会力量参与十四五全民医疗保障规划提出完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板的医保治理方向，这将有助于形成更加健全的医疗保障公共服务体系和多方协同治理的格局，体现中国特色医疗保障制度优越性政府的角色是医疗保障制度和医保经办规则的制定者，经办执行可以让市场去做，让社会去做从另外一个维度看，怎么评价市场主体，社会主体干得好不好十四五全民医疗保障规划也提出了建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制鼓励干得好，就有更多激励，这种机制能吸引更多先进的技术，优秀的人才，打造出更高效，更便捷的经办管理和服务模式

2，做多层次保障体系的践行者多层次医疗保障是个多元的概念，包括商业健康保险，慈善捐赠，医疗互助等无论是筹资还是监管，整个医疗保障的治理机制应该是长期化的商业健康保险，它和民生高度相关，保险行业也属于严监管领域，这也保证了商业健康保险经营的稳定性，是多层次医疗保障体系的长期践行者

3，做健康中国的拥抱者党的十九大提出的实施健康中国战略，保险公司坚定拥护疾病管理，慢病管理，是保险公司愿意去做的保险公司希望客户健康，不希望客户过快的衰老，得严重疾病，过早的需要长期照护，这也激励相容所以从这个角度上，保险公司是健康中国积极的参与者或拥抱者

4，做健康产业的推动者在美国等国家，整个健康险市场的发展是和健康产业不断融合的一个过程比如，联合健康通过大量收购与健康保险有关的上下游公司，形成一个健康险的大生态系统，从而获得差异化竞争优势和长期稳定发展大健康生态应该开放而非闭环，不是所有的东西都保险公司干，而是要去整合生态，不断吸引新的要素，创新的技术

惠民保在多层次医疗保障中可以发挥什么作用。

1，在市场竞争中走向均衡惠民保是一个俗称，它其实也包含着普惠金融，普惠保险的概念要素惠民保有望成为中国普惠保险一个很重要的组成部分虽然目前来看，惠民保的价格低，解决的问题有限，但可及性高，它对年龄，既往症的限制越来越少，与基本医保形成了很好的衔接，与传统的商保也形成了互补，同时，通过互联网投保也起到了快速推广，扩面的效果当然，有些地方由于各种因素，短期赔付率较低，但从长期来看会回归正常，当各种力量作用在一起，会形成一个合理的空间

2，用市场化的机制提质扩面惠民保这么快发展，得益于两大红利，第一个是互联网红利，叫互联网+，第二个是中国政府强大的信用和动员能力，可以叫政府+没有这两个红利，惠民保就不可能有这么快的扩展速度当然，在扩面的同时要同步提质，让老百姓对惠民保有保障感，在需要时有获得感

3，在基本医保和商保之间填补空缺惠民保类似低价版的百万医疗，因为价格大约在50—200元之间，差不多均价是百万医疗的1/3，同时责任也相对有限，体现为更高的起付线和更窄的医保目录外保障，另一方面，惠民保也类似大病保险的市场版，大病保险是政府主导的业务，而惠民保是政府支持，指导的保险业务，但它并不是基本医保的延伸，而是遵循市场化方式提供的商业保险从国际经验的角度，中国的惠民保不是美国Medicare Advantage，更像美国的Medigap，是Medicare补充产品，而不是竞争产品从长远看，惠民保可能更多元化，才能满足多层次，多样化的保障需求

怎么看待惠民保带来的挑战和机遇。与大多惠民保产品类似，“沪惠保”同样有着政府指导和背书，由上海市医疗保障局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心技术支持，上海市保险同业公会协调及9家知名保险公司共同承保。这款产品的优势在于自费部分和既往病症都能报销，但这也为赔付率高企埋下隐患。

1，惠民保颠覆了保险行业的传统精算逻辑惠民保和传统精算逻辑不一样，传统精算是用生命表，重疾表，再加上核保来做定价，如不同年龄，不同保额，不同身体状况这些因素，实行差异化定价惠民保是进入后精算时代的一个里程碑，给整个行业的精算带来了挑战，这也意味着传统的商保进入了一个现代的商保时代那现代商保是什么定价不能差异化太大，门槛不能太高，有病的可以进来，生病了可以持续保障，所以医疗保险要向长期化发展，这是一个大的方向同时，现在鼓励为老年人提供保险，但更应鼓励年青时拥有保险

2，要高度重视惠民保可持续发展为什么大家越来越关注惠民保的可持续发展，因为用传统的商保思路，用没有差异化定价，逆选择，道德风险，死亡螺旋来判断，惠民保可能会面临不可持续的问题从惠民保的未来发展来看，目前100多个城市覆盖，但不一定每个都能运行得很好，可能会出现分化比如，有些项目没有政府支持，纯市场化运作，可能慢慢就消失了，这也是市场化机制作用的结果但总体上看，从实践中形成知识，经验和智慧，去推进惠民保可持续发展

3，既往症可保可赔倒逼行业制定商保目录和开展疾病管理既往症可保可赔是惠民保的一个大方向将既往症纳入进来是各种因素倒逼的结果，确实是有挑战的，行业需要根据这一新的形势做好应对措施:一是确保风险池够大保险经营是大数法则，有足够多的健康人去对冲就能稳定地持续下去二是制定商保目录惠民保很多覆盖医保外自费部分，有了商保目录之后，动态将创新药品，医疗新技术，新器械应用纳入保障范围，使定价和经营风险更为可控三是要强化疾病管理过去保险公司没这么多既往症人群，现在通过惠民保，倒逼行业去做疾病管理，长远来看对保险行业也是个促进

从更长远角度来看，惠民保给保险行业打开了想象空间，一个大人群，老年人，有病群体的空间，这有助于培育更多客户买适合自己的保险促进把我国多层次，多样化，多元化的商业健康保险市场真正打开

2022惠民保大讨论系列刊文:　　李常印:打铁还需自身硬！惠民保和全国医保信息系统对接需解决自身问题　　王广英:惠民保若想得到认可 还需做大盘子　　权威社保专家郑秉文谈惠民保的破局重生　　精算专家谈惠民保:部分产品没有严格保险责任范围 赔付风险控制不容忽视　　惠民保将来会不会变成政府的医保。渤海人寿保险股份有限公司养老健康事业部副总经理严霄正是业内众多担心“沪惠保”可能赔穿的人士之一。对于“沪惠保”高赔付的原因，严霄分析称，其医保外自费部分毫无范围限制。例如，医保三个目录中，药品目录总量2800种，而自费药品总量多达19万种，其中大量的新药，昂贵药都在自费药品之列，诊疗项目目录和医疗服务设施目录中，有多达数万种项目限定了医保支付上限，但上限以上就是自费范围了。。医保专家最新解读来了！

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